Was ist die SIS?
Die Strukturierte Informationssammlung, kurz SIS, ist der Einstieg in die entbürokratisierte Pflegedokumentation nach dem Strukturmodell. Sie ersetzt lange Anamnesebögen durch ein Gespräch mit der pflegebedürftigen Person: Was ist ihr wichtig, wo braucht sie Unterstützung, welche Risiken gibt es? Das Ergebnis wird in sechs Themenfeldern und einer Risikomatrix festgehalten und ist die Grundlage für Maßnahmenplan, Berichteblatt und Evaluation.
Die sechs Themenfelder der SIS
- Kognition und Kommunikation: Orientierung, Verständnis, Austausch mit anderen
- Mobilität und Beweglichkeit: Transfer, Gehen, Lagewechsel, Sturzrisiko
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: Diagnosen, Schmerzen, Medikation, Vitalzeichen
- Selbstversorgung: Körperpflege, Essen und Trinken, Ausscheidung
- Leben in sozialen Beziehungen: Kontakte, Tagesstruktur, Beschäftigung
- Haushaltsführung (ambulant) beziehungsweise Wohnen und Häuslichkeit (stationär)
Dazu kommt die Risikomatrix mit den Risiken Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung und weiteren, jeweils mit der Einschätzung, ob ein Risiko besteht und ob eine weitere Einschätzung nötig ist.
Die vier Elemente des Strukturmodells
- Strukturierte Informationssammlung (SIS)
- Individueller Maßnahmenplan
- Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen
- Evaluation
Der Kern der Entbürokratisierung: Routinen werden im Maßnahmenplan festgelegt und nicht täglich einzeln dokumentiert. Im Berichteblatt stehen nur Abweichungen und Besonderheiten. Genau hier entsteht in der Praxis trotzdem Aufwand, weil jede Abweichung formuliert, zugeordnet und mit Datum versehen werden muss.
SIS per Sprache mit IDA
IDA kennt die Themenfelder der SIS und ordnet gesprochene Beobachtungen automatisch zu. „Frau M. beim Aufstehen unsicher, Gang zum Bad mit Rollator" landet unter Mobilität, „Blutdruck 135 zu 85" bei den krankheitsbezogenen Anforderungen, „Flüssigkeit 300 Milliliter" bei der Selbstversorgung. Ein Sturzrisiko wird als Hinweis markiert. Die Fachkraft prüft und gibt frei.
Häufige Fehler bei der SIS und wie du sie vermeidest
- Die SIS wird als Formular statt als Gespräch verstanden. Besser: die Sicht der pflegebedürftigen Person in ihren Worten festhalten.
- Routinen landen im Berichteblatt. Besser: Routinen gehören in den Maßnahmenplan, das Berichteblatt bleibt für Abweichungen.
- Risiken werden eingeschätzt, aber nicht nachverfolgt. Besser: Evaluationstermine festlegen und einhalten.
- Fachkräfte dokumentieren im Feierabend aus dem Gedächtnis. Besser: direkt beim Einsatz per Sprache.
Häufige Fragen
Ist die SIS verpflichtend?
Das Strukturmodell ist ein freiwilliges, bundesweit anerkanntes Verfahren zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Viele Einrichtungen nutzen es, weil der MD es anerkennt und der Dokumentationsaufwand sinkt.
Unterscheidet sich die SIS ambulant und stationär?
Ja, im sechsten Themenfeld. Ambulant heißt es Haushaltsführung, stationär Wohnen und Häuslichkeit. Die übrigen fünf Themenfelder und die Risikomatrix sind gleich.
Kann IDA die SIS automatisch ausfüllen?
IDA ordnet gesprochene Beobachtungen den Themenfeldern zu und erstellt Entwürfe. Das Gespräch mit der pflegebedürftigen Person und die fachliche Einschätzung bleiben bei der Pflegefachkraft.
Was gehört ins Berichteblatt?
Nur Abweichungen von der geplanten Pflege und Besonderheiten. Routinen stehen im Maßnahmenplan.